La fatídica guardia del 6 de abril hubo cuatro ataques a bebas recién nacidas en el hospital Neonatal: dos murieron, dos lograron sobrevivir. Ese día, después de muchas idas y vueltas, dos médicas, casi en soledad, realizaron las denuncias judiciales que dieron pie a las autopsias que permitieron confirmar por qué fallecieron Angeline y Melody.
Al día siguiente, el Ministerio de Salud inició una investigación puertas adentro del hospital, que derivó en la licencia forzada de 23 agentes de salud, entre los que estaba Brenda Agüero. Después del 6 de junio las sospechas sobre la enfermera como presunta autora de los pinchazos mortales eran frondosas. Desvinculada fácticamente del hospital, no hubo más ataques.
Pero el punto en discusión es si antes y cuánto antes de ese lunes 6 de abril se sospechaba de Brenda Agüero, quiénes habían hilvanado esa sospecha y porqué no hicieron algo para evitar los ataques. La presunción de la fiscalía que investiga los casos en el Neonatal es que al menos tres muertes y cuatro ataques se podrían haber evitado. Si los resortes propios de quienes tienen responsabilidad funcional sobre una maternidad que emplea a mil personas y atiende unos 300 partos al mes se hubieran activado es posible que se contaran la mitad de los casos y que sólo dos bebés y no cinco hubiesen perdido la vida.
¿Vieron las autoridades un elefante blanco y lo dejaron actuar? ¿No se animaron? ¿Por qué? ¿Dónde estuvieron las fallas? ¿Por qué nadie hizo lo que había que hacer?
Los hechos
La primera muerte que se le adjudica a Brenda Agüero es la de Francisco Cáceres, el 23 de marzo, nacido de una cesárea programada: pesó 3,260 kilos y estaba en excelente estado de salud. Ese caso fue raro, inexplicable, pero siempre está la posibilidad de una patología congénita no detectada.
La segunda muerte inexplicable ocurrió exactamente un mes después: el sábado 23 de abril, cuando fallece Benjamín Bustamante. Se sospecha de la vitamina K. La directora del Neonatal, Liliana Asís va en persona hasta el Ministerio plantear la situación. Algunos dicen que ahí alcanzó a hablar con el entonces secretario de Salud, Pablo Carvajal, otros sostienen que se contactó con una subordinada. Asís y Carvajal todavía no declararon.
Si bien los reportes indicaban que en ninguna otra maternidad pasaba algo parecido con la vitamina Biol que se usaba, le autorizan comprar otra. El domingo 24 de abril hubo dos bebas descompensadas a las pocas horas de vida, con bradicardia e hiperpotasemia. Pero el martes 26 de abril, a una beba con labios morados y taquicardia le detectan un pinchazo sangrante atrás de la piernita, cuando la vitamina K se había colocado adelante.
Ahí, según la investigación interna del Neonatal pensaron en alacranes, vidrios o agujas olvidadas. Se revisa todo buscando la causa de las heridas y se inspecciona el descarte del material cortopunzante, se cotejan las ampollas de medicación y le revisan la ropita a la beba. No encuentran nada.
El jueves 28 de abril se realiza el “análisis de causa raíz” del bebé Bustamante, fallecido el 23. El ACR es una especie de “tormenta” de ideas en la que todos tiran hipótesis posibles para explicar lo que pasó. Participaron los profesionales Obdulio Paredes, Martha Caratti, Martha Gómez Flores, Adriana Moralez, Francisco Terrera, Sabrina Perassi, Mónica Páez, Alicia Ariza, Isabel Villafañe, Liliana Asís, Claudia Ringelghein, Silvana Cagliero, Cecilia Torrellanos y Marité Calzada. Hubo 14 personas que debatieron una muerte inexplicable, algunos barajaban que sea un excipiente de la vitamina, que estaba provocando un shock anafiláctico.
Es imposible imaginar que las autoridades máximas de Salud no hayan sabido que en la maternidad más relevante de la Provincia se había hecho un ACR sin encontrar causa.
A ninguno, obviamente, se le cruzó la hipótesis de un ataque intencional, pero el día del ACR había ya una beba descompensada con un pinchazo inexplicable. Acá está el primer dato: ni la directora Asís ni la vice Ringelghein como autoridades le dieron la suficiente entidad a eso.
Primera falta de la salud pública: una maternidad en la que los partos se escupen uno detrás de otro, un pinchazo inexplicable fue eso, apenas un pinchazo. Se relativizó.
En paralelo, Farmacia del Neonatal cruza una serie de mails con Marta Lemos, la encargada de autorizaciones hospitalarias del Ministerio de Salud. Se devuelven las ampollas de vitamina K, se elevan cuatro avisos de efectos adversos ante Anmat y el hospital le envía a Lemos las muestras para ser analizadas por el Ceprocor. Esto pasó el 27 de abril.
Para esa fecha, ya circulaba el rumor de que alguien atacaba a los bebés. Lo confesó la propia Brenda Agüero en una guardia nocturna a fines de ese mes, según consta en el dictamen que elaboró el fiscal Raúl Garzón cuando le confirmó la prisión preventiva. Esa noche, se le acercó a la enfermera S. M. y les dijo en la sala de estar: “¿Vieron chicas que todas mis compañeras dicen que soy yo la que mata los bebés?”. La enfermera le contestó que ellas no sabían nada, que las dejaba helada. Otra colega, L. N., refirió que le dijo algo parecido: “¿Vieron que la gente de la mañana me acusa de que soy yo la de las muertes de los bebés?”.
El 1° de mayo, a los 90 minutos de haber nacido, al bebé G. B. le detectan dos pinchazos sangrantes en la pierna derecha, uno atrás y otro adelante. La vitamina K se había colocado en el izquierdo. Le toman fotos al bebé y abren los colchones de las cunitas para ver si había bichos o agujas perdidas.
El 6 de mayo, la responsable de Neonatología Martha Gómez Flores y la referente de Seguridad del Paciente le envían una carta por escrito a Asís y al vicedirector administrativo, Alejandro Escudero pidiendo una reunión urgente para analizar los hechos “graves” que sucedían en el Centro Obstétrico, que incluía la muerte de un bebé sano. Se hace el mismo día la reunión: los cuatro concluyen que no había causas que expliquen la fisiopatogenia de las lesiones. Escudero pide un informe con el relato de los profesionales que intervinieron en los casos. Gómez Flores le enviará a ambos directores ese escrito el 10 de mayo, que relataba dos muertes (Benjamín de abril y se agrega Francisco, del 23 de marzo) más tres casos de descompensación inexplicable; la beba de marzo y los dos bebés con pinchazos. Ninguna de esas dos cartas ni la reunión fue mencionada por Escudero en su declaración escrita ante el fiscal.
Así las cosas, para el 10 de mayo, muchos sabían lo que pasaba. Segunda falta de los funcionarios: ninguno instruye una investigación interna, un sumario, ninguno pide nada por escrito. Los viejos conocedores del pulso de la gestión pública señalan eso como el ABC del actuar funcional: “hay que cubrirse” y si para eso hay que destapar alguna olla, hay que animarse a hacerlo. Ese paso trascendental no fue dado por Asís ni Escudero. ¿Lo hicieron, sin escribirlo?
Tercera falta, concatenada a la anterior: ninguno informó a nadie. Por lo pronto, nadie le dijo nada al gobernador, que se terminará enterando por los medios tres meses después. “Hay que seguir la cadena de mando, siempre”, suele decir un ministro con cinco períodos en Hacemos por Córdoba. Tampoco compartieron “hacia abajo”. Hay médicas que dicen que podrían haber estado más alerta de haber sabido de los casos raros.
Por esos días, Gómez Flores entra a una oficina y le confía a una de persona (muy al tanto de lo que pasaba, aunque este diario reservará su identidad) que sospechaban de una enfermera. “¿Pero cómo la vamos a señalar sin pruebas? El gremio nos mata”, dice que le dijo. No actuó Enfermería ni Obstetricia. Algunos señalan que en ese momento podrían haber decidido la rotación de personal o buscar la manera de mover a Agüero de sus funciones.
Cuarto factor de peso en este análisis: el Sindicato de Empleados Públicos no tiene ascendencia entre los médicos, pero sí en Enfermería, donde hay muchas veces “cogestión”. La decisión fue no hacer olas, no incomodar.
Lo que vino después
Si hasta entonces algo había que hacer y no se hizo, el 16 de mayo no quedarán dudas de que todo lo que se hizo después estuvo mal. Es cierto que con el diario del lunes es fácil, pero acá viene el quinto mandamiento que no se siguió: siempre hay que pensar lo peor. Dicen los estudiosos del sistema sanitario que en el mundo los ataques a pacientes no son extraordinariamente inusuales.
Ese 16, a instancias del fiscal adjunto José Gómez Demmel, Escudero se reúne con el titular de Medicina Forense, David Dib y el fiscal Guillermo González. Escudero asegura que les cuenta de los pinchazos pero no de las muertes porque no las conocía y que en la reunión le sugirieron que sea el Ministerio el que inicie la investigación. “De ninguna manera estaba en la obligación de denunciar con tan poca o nula información, menos sin entender la terminología médica”, expuso, omitiendo la misiva del 10 de mayo, donde sí se relatan dos muertes. Igual Dib da otra versión de esa reunión: dice que no recuerda que hablaran de niños fallecidos, pero sí de pinchazos y que él les dijo que “era necesaria la intervención de una fiscalía para poder actuar, por lo que lo lógico era que hubiera una denuncia judicial”.
Lo cierto es que una semana después, el 23 de mayo, fallece Ibrahim y su mamá asegura que una médica, sin uniforme, la disuadió de hacer la autopsia. Era ya la tercera muerte inexplicable. Sexta falta: todos supusieron que ninguna mamá iba a hacer la denuncia ni reclamar explicaciones. Las saben pobres, sin red, sin herramientas ni argumentos para pedir explicaciones, entre agradecidas y sometidas a la gratuidad de la atención sanitaria pública.
Diferentes testimonios indican que Asís decidió que nada saliera a la luz. Primó el deseo de que no se mancillara “su” hospital, ése que dirigía desde hace 12 años y al que le dedicaba la vida entera. Asís aplicaba una conducción verticalista, donde todo debía pasar por su control. Escudero abona esto con varios ejemplos.
Séptima falta: la creencia de que las instituciones tienen dueños con nombre y apellido, que las moldean a su semejanza, decidiendo fuera de los protocolos, por encima de sus superiores o hasta de la misma Justicia.
Entre el 23 de mayo y el 6 de junio no se tomó ninguna medida puertas adentro del hospital. Hasta que el lunes 6 pasó lo conocido. El martes 7, Asís se presentó ante Carvajal en su oficina junto a Escudero. Lloraba. “Se me fue de las manos el hospital”, dicen que le dijo. Le habló de una mano negra que estaba causando las muertes en el hospital. Según lo que consta en la investigación, Carvajal fue a hablar con Cardozo, quien convocó a los representantes legales de Salud, Mariana Figueroa y José Ahun Frau.
Hubo algo de despliegue: el miércoles 8 fueron Marcela Yanover, directora de Maternidad e infancia y Genoveva Ávila, directora de Enfermería del Ministerio de Salud para entrevistar a los que habían estado el fatídico 6 de junio. Se licenciaron 23 personas (entre las que estaba Brenda Agüero). Decidieron avanzar con la investigación interna pero sin darle aviso a la Justicia, pese a que había cinco muertes.
Error número ocho: la autosuficiencia, con ribetes de soberbia. Ninguno de los letrados exigió la intervención de la Justicia. Creyeron que estaba bien que el Ministerio de Salud investigara y seguro imaginaron que lo iba a hacer bien. No pasó eso, dado que hay pruebas vitales no preservadas. Gómez Demmel, según cuentan algunos involucrados, les recomendó que le llevaran al Fiscal General todo resuelto. No se impusieron plazos y todo indica que el ímpetu inicial por investigar se fue licuando con los días. Novena equivocación: la creencia de que todo se puede controlar. Jamás se les cruzó a las autoridades que los hechos iban a salir a la luz. Asís les prohibía a sus subordinados hablar del caso y se pensó que con eso bastaba.
Recién el 1° de julio, Susana Hernández, de Jurisdicción Farmacia de Salud y Martha Lemos, de Autorizaciones le enviarán al Ceprocor las muestras de la vitamina K que recibieron el 27 de abril. No sentido tenía eso ya, pero la demora revela la décima falta de esta serie, muy frecuente en el Estado: la falta de agilidad, con algún dejo de desidia. ¿Y si hubiese habido realmente una falla en la vitamina K?
El camino judicial
En la fiscalía de Jorgelina Gutiez no se hace nada con las dos denuncias del 6 y 7 de junio, más que pedir las autopsias. El 4 de julio, un particular con allegados al Neonatal hace otra denuncia. Dice saber de las muertes y de heridas necrosadas de una beba. Esa causa recae en el fiscal Garzón, que manda a allanar el Neonatal en búsqueda de pruebas.
Salud se entera de eso, obviamente, y lo designa a Escudero Salama como “instructor” de un trabajo paralelo en las que los investigadores debían ser también investigados y en la que no participaba la Justicia.
Las versiones indican que el martes 16 de agosto, 71 días después de los ataques, pensaban llevarle el “paquetito cerrado” al fiscal, pero antes el escándalo trascendió a los medios. Y se expusieron entonces todas las responsabilidades funcionales que no se cumplieron.
