El fiscal de Instrucción Raúl Garzón elevó a juicio la causa por los asesinatos en serie cometidos en la maternidad pública más relevante de la provincia de Córdoba: la enfermera Brenda Agüero está imputada de cinco muertes y el intento de ocho. Ese paso era esperado, pero la sorpresa radicó en el otro movimiento que hizo el fiscal: agravó la imputación a encubrimiento agravado a seis exfuncionarios del Ministerio de Salud, incluyendo al propio Diego Cardozo, el hombre fuerte de la política cordobesa que manejó la vida pública de los cordobeses durante la pandemia de 2020 y 2021.
Para eso fue determinante un testimonio de hace apenas unas semanas, que terminó de confirmar lo que ya habían anticipado otros mandos medios del propio Neonatal: cuando apartan el 6 de junio a Brenda Agüero, ya sabían que ella era la autora. Pero para “disimular”, dispensaron a otros 22 empleados del Neonatal, alegando una investigación interna del Ministerio de Salud encabezada por Marcela Yanover, directora de Maternidad e infancia y Genoveva Ávila, directora de Enfermería del Ministerio de Salud. Alejandro Escudero Salama, subdirector administrativo del hospital, inicia una serie de entrevistas por orden alfabético. No avanzaron más allá de la “C”: ya tenían a Agüero.
Sin embargo, no fueron a la Justicia. A lo máximo que habían llegado es a denunciar por muerte dudosa el fallecimiento de Angeline Rojas y Melody Molina en la unidad judicial que está a una cuadra del Neonatal. Ese paso fue dado por dos médicas y es lo que habilitó la realización de la autopsia, pero nada más que eso. Garzón entiende que entre el 18 de marzo y el 4 de julio, fecha en la que un particular hace una denuncia que recae en su fiscalía y él ordena el allanamiento en el Neonatal, tuvieron elementos de sobra para denunciar ante la Justicia las anomalías evidentes que ocurrían allí. Podrían haberse evitado al menos tres de las cinco muertes.
Pero no: los funcionarios imputados decidieron cerrar la investigación interna y, siguiendo el consejo del fiscal adjunto José Gómez Demmel, presentar el “caso cerrado” al fiscal general. Dicen que lo iban a hacer el martes 16 de agosto, después del feriado del 15. Buscaban que no se supiera, no pensaban siquiera darles una explicación a esas mamás que se fueron con las manos vacías. Pero saltó en los medios el jueves anterior y se desbarató el plan.
Lo que no hicieron
Por el delito de “encubrimiento doblemente calificado por el hecho precedente y por su calidad de funcionario público” están imputados el ex ministro Cardozo; el ex secretario de Salud, Pablo Carvajal y el ex secretario legal del Ministerio Alejandro Gauto. Del lado del Neonatal, con la misma figura penal, están imputados la ex directora Liliana Asís (detenida), la exsubdirectora médica, Claudia Ringelgheim y el exsubdirector administrativo Alejando Escudero Salama. Hasta ahora, Gauto no estaba imputado de nada y todos tenían (excepto Asís) la omisión de deberes de funcionario público. Esa figura prevé una multa como sanción, el encubrimiento agravado llega a seis años de prisión.
Para llegar a esa imputación, la instrucción consideró que hubo toda una cadena de responsabilidades que atañen a esos cargos y que decididamente tuvieron la voluntad de ocultar.
Supieron casi desde el inicio. La primera muerte que se le adjudica a Brenda Agüero es la de Francisco Cáceres, el 23 de marzo: pesó 3,260 kilos y estaba en excelente estado de salud. El bebé se descompensó, hizo dos paros cardíacos y muere. Ese caso fue raro, inexplicable, pero una patología congénita no detectada siempre es una posibilidad.
La segunda muerte inexplicable ocurrió exactamente un mes después: Benjamín Bustamante, el sábado 23 de abril. El domingo 24 hubo dos bebas descompensadas (Bustamante y Hermosilla) a las pocas horas de vida, con bradicardia e hiperpotasemia, con hematomas en la zona donde se coloca la vitamina K, el muslo izquierdo, adelante. El lunes Asís va en persona hasta el Ministerio, se reúne con Carvajal y le pide cambiar de marca de vitamina. Carvajal rastrea en otras maternidades si pasaba algo parecido con la vitamina Biol que se usaba, pero todo era normal. Igualmente, le permiten al hospital que compre una marca diferente, algo raro porque las compras son centralizadas. Al bebé Francisco, de marzo, no se lo vinculaba a la vitamina K, pero sí a Benjamín, más las reacciones adversas en dos bebas más. En tanto, se envían muestras para ser analizadas por el Ceprocor y se elevan cuatro reportes de eventos adversos a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) cuestionando la vitamina K. No son frecuentes estos reportes y son avalados por el propio Ministerio de Salud. Esto fue clave para el fiscal, porque tanto Cardozo como Carvajal en su defensa alegan que se enteraron de todo recién el 7 de junio, después de esa fatídica guardia en la que hubo cuatro bebas atacadas, dos fallecidas.
No era la vitamina. El martes 26 de abril, la beba Barrionuevo se descompensa: tiene labios morados y taquicardia. Le detectan un pinchazo sangrante atrás de la piernita, cuando la vitamina K se había colocado adelante. Pensaron en alacranes, vidrios o agujas olvidadas. Revisan todo, inspeccionan los descartadores del material cortopunzante, se cotejan las ampollas de medicación y le revisan la ropita a la beba. No encuentran nada. El jueves 28 de abril se hace el “análisis de causa raíz” del bebé Bustamante, fallecido el 23. El ACR es una especie de “tormenta” de ideas en la que todos tiran hipótesis posibles para explicar lo que pasó. Participaron 14 profesionales sin llegar a una conclusión elocuente. Es imposible imaginar que las autoridades máximas de Salud no hayan sabido que en la maternidad más relevante de la Provincia se había hecho un ACR sin encontrar causa. En ese hospital mueren en promedio 12 bebés al mes: ninguno a término, sano, con más de tres kilos de peso.
Es entendible que a ninguno, en esa fecha, se le haya cruzado la hipótesis de un ataque intencional, pero el día del ACR había una muerte, tres descompensaciones y un pinchazo extraño. Pero ni la directora Asís ni la vice Ringelgheim como autoridades le dieron la suficiente entidad al pinchazo inexplicable.
Rumores. Para fines de abril, inicios de mayo, ya circulaba el rumor de que alguien atacaba a los bebés. Lo confesó la propia Brenda Agüero en una guardia nocturna: se le acercó a una enfermera (S.M., según declaró la testigo) y le dijo en la sala de estar, donde había otras colegas: “¿Vieron chicas que todas mis compañeras dicen que soy yo la que mata los bebés?”. La enfermera le contestó que ellas no sabían nada, que las dejaba helada. Otra colega, L.N. refirió que le dijo algo parecido: “¿Vieron que la gente de la
me acusa de que soy yo la de las muertes de los bebés?”. Las presentes le respondieron que nunca habían escuchado eso y a todas les llamó la atención el comentario, que salió de la nada.
Advertencias internas. El 1° de mayo, a los 90 minutos de haber nacido, al bebé Bustamante le detectan dos pinchazos sangrantes en la pierna derecha, uno atrás y el otro adelante. Se descompensa, pasa a terapia. La vitamina K se había colocado en el izquierdo. Rompen los colchones de las cunitas para ver si había bichos o agujas perdidas, no encuentran nada.
El 6 de mayo, la responsable de Neonatología Martha Gómez Flores y la referente de Seguridad del Paciente le envían una carta por escrito a Asís y al vicedirector administrativo, Alejandro Escudero pidiendo una reunión urgente para analizar los hechos “graves” que sucedían en el Centro Obstétrico, que incluía la muerte de un bebé sano. La reunión se hace el mismo día: los cuatro concluyen que no había causas que expliquen la fisiopatogenia de las lesiones. Escudero pide un informe con el relato de los profesionales que intervinieron en los casos. Gómez Flores le enviará a ambos directores ese relato, por escrito, el 10 de mayo. Ahí describen cuatro casos por orden cronológico: el de Martínez del 18 de marzo, el de Francisco, fallecido el mismo 18 de marzo; Benjamín, fallecido en abril y los bebés González, del 24 de abril y Barrionuevo, del 1 de mayo. Ninguna de esas dos cartas ni la reunión fue mencionada por Escudero en su declaración escrita ante el fiscal.
Con todos esos elementos, ninguno instruye una investigación interna, un sumario, nada. Imperdonable para los viejos conocedores del pulso de la gestión pública. “Es lo primero que hay que hacer, el ABC”, dicen. Ese paso trascendental no fue dado por Asís ni Escudero: estaban convencidos de que podían manejar la situación.
Por esos días, Gómez Flores entra a una oficina y le confía a una persona (muy al tanto de lo que pasaba, aunque este diario reservará su identidad) que sospechaban de una enfermera. “¿Pero cómo la vamos a señalar sin pruebas? El gremio nos mata”, dice que le dijo. No actuó Enfermería ni Obstetricia. Algunos señalan que en ese momento podrían haber decidido la rotación de personal o buscar la manera de mover a Agüero de sus funciones. No hay que soslayar el peso del Sindicato de Empleados Públicos, con alta ascendencia en enfermería, donde muchas veces tiene una “cogestión”. La decisión fue no hacer olas.
Lo que vino después
Si hasta entonces algo había que hacer y no se hizo, el 16 de mayo no quedarán dudas de que todo lo que se hizo después estuvo mal. Ese día, a instancias del fiscal adjunto José Gómez Demmel, Escudero se reúne con el titular de Medicina Forense, David Dib y el fiscal Guillermo González. Dib y González dicen que no se habló de muertes, raro porque Escudero tenía ya ese relato del 10 de mayo en su poder. González dice que le recomendó denunciar, Escudero dice que no fue tan así. Pero Escudero es abogado y con todos los hechos que tenía en su poder, decidió no hacer nada en ese momento. Pero falta lo peor.
Otra muerte. Una semana después de esa reunión, el 23 de mayo, fallece Ibrahim. Dormía en su cuna y cuando la mamá vuelve de bañarse lo encuentra sin respirar. Fue desesperante. La mamá dice que pidió una autopsia y que una mujer de pelo corto (después reconocerá a Asís) le dijo que “no hacía falta, que la muerte de su hijo fue natural”. Era ya la tercera muerte inexplicable. La mamá se quedó con ese consejo que lamenta hasta el día de hoy.
Que no se hable. Diferentes testimonios indican que Asís decidió que nada saliera a la luz. Retaba a las enfermeras que sacaban fotos de los colchones rotos, a las residentes les decía “más vale que ustedes no hablen porque sino ya saben lo que les pasa”. Asís aplicaba una conducción verticalista, donde todo debía pasar por su control y primó el deseo supremo de que no se mancillara “su” hospital y su gestión, claro está.
Entre el 23 de mayo y el 6 de junio no se tomó ninguna medida puertas adentro del hospital. Hasta que el lunes 6 pasó lo conocido: cuatro bebas descompensadas en la misma guardia, dos murieron. En la última se dieron cuenta que alguien le había inyectado potasio adrede.
El martes 7, Asís se presentó ante Carvajal en su oficina junto a Escudero. Lloraba. “Se me fue de las manos el hospital”, dicen que le dijo. Hubo algo de despliegue: Yanover y Ávila desembarcaron en la maternidad, tomaron testimonios, dispensaron a 23. Decidieron avanzar con la investigación interna pero sin darle aviso a la Justicia, pese a que había cinco muertes y una sospechosa. Escudero fue nombrado como “interventor” de ese proceso: raro, porque él debía también ser investigado.
Ninguno exigió la intervención de la Justicia. Creyeron que estaba bien que el Ministerio de Salud tomara cartas en el asunto y seguro imaginaron que lo iban a hacer bien. No preservaron pruebas vitales, no completaron historias clínicas que son una vergüenza por su imprecisión y laxitud. Gómez Demmel, según cuentan algunos involucrados, les recomendó que le llevaran al fiscal General todo resuelto. No se impusieron plazos y hasta el ímpetu inicial se fue licuando con los días. Total, los hechos ya habían cesado. Ni siquiera iniciaron un procedimiento interno con Agüero. Creyeron que todo lo podían controlar. Jamás se les cruzó a las autoridades que los hechos iban a salir a la luz. Hasta que pasó.
