El sistema de obras sociales nacionales está compuesto por dos grandes categorías: las obras sociales sindicales, que brindan cobertura a los trabajadores y a sus familias amparados por convenios colectivos de trabajo; y las obras sociales del personal de dirección, destinadas a ejecutivos, profesionales y empleados no alcanzados por dichos convenios.
En sus inicios, la afiliación era obligatoria a la obra social correspondiente al sector laboral del afiliado. Sin embargo, durante la década de 1990 se implementó la libre elección de obras sociales. Esta flexibilización permitió que las empresas de medicina prepaga establecieran convenios con determinadas obras sociales, facilitando que los afiliados con mayores ingresos derivaran sus aportes hacia estas prepagas. A cambio, las obras sociales derivadoras recibían una comisión. Este mecanismo se conoce como “derivación de aportes”.
¿Qué implica la prohibición de derivación de aportes para afiliados y la medicina privada?
El año pasado, el gobierno habilitó la entrada de las prepagas al sistema de obras sociales nacionales, permitiéndoles recibir aportes directamente, sin necesidad de intermediación de una obra social. Luego, mediante la Resolución 1/2025 de la Unidad Gabinete de Asesores del Ministerio de Salud, se dispuso la prohibición de la derivación de aportes.
Según esta nueva normativa, los afiliados deben optar entre enviar sus aportes directamente a una prepaga o permanecer en su obra social original para recibir los servicios médicos.
Este cambio afecta a aproximadamente 4,2 millones de personas que derivan actualmente sus aportes a prepagas, lo que representa un tercio del total de los 13 millones de afiliados al sistema de obras sociales nacionales.
La medida ha generado una fuerte controversia, no sólo por su impacto masivo, sino también por las irregularidades en su implementación. Tanto el ministro de Salud como el superintendente de Servicios de Salud, organismo regulador de las obras sociales y prepagas, se excusaron de firmar la norma, lo que sugiere una falta de consenso interno.
La resolución tuvo que ser firmada por los asesores del Ministerio de Salud, lo que ha despertado sospechas sobre su legalidad y ha dejado la puerta abierta a posibles impugnaciones judiciales.
Además del debate legal, la prohibición de la derivación de aportes podría generar serias disrupciones en el funcionamiento de la medicina privada. Uno de los principales problemas estructurales del sistema de obras sociales es la obligación de brindar el mismo paquete prestacional, el Programa Médico Obligatorio (PMO), a todos los afiliados, independientemente del nivel de sus aportes.
Esta situación genera un desbalance financiero: mientras que las familias con mayores ingresos pueden costear el PMO y acceder a servicios de mayor calidad mediante la derivación de aportes a prepagas, las familias con aportes insuficientes quedan sub-financiadas. Estas familias dependen de las obras sociales, que muchas veces no pueden cubrir todos los servicios del PMO, obligando a los afiliados a recurrir a hospitales públicos.
Sin el mecanismo de derivación, las obras sociales perderán una fuente importante de ingresos, mientras que las prepagas podrían enfrentar dificultades para mantener su nivel de servicios sin la intermediación financiera de las obras sociales derivadoras.
¿Cuáles son los desafíos del sistema?
El verdadero desafío del sistema es cómo aumentar los aportes de las familias sub-financiadas. Una solución viable, sin costo fiscal adicional, sería asignar el 100% del Fondo Solidario de Redistribución (FSR) a reforzar los aportes de las familias de menores ingresos.
Actualmente, el FSR se distribuye de manera discrecional, beneficiando a ciertas obras sociales con criterios poco transparentes. Focalizar estos recursos en las familias más vulnerables permitiría una mayor equidad y sostenibilidad en el sistema.
Además, es crucial revisar el PMO para eliminar prestaciones que no corresponden directamente a la atención médica, como los servicios sociales para la discapacidad, las adicciones, el acompañamiento familiar o el financiamiento de medicamentos innovadores de alto costo. Estas prestaciones podrían ser gestionadas por otras agencias del Estado, como ocurre en países con sistemas de salud más organizados.
* Economista de Idesa
