El Gobierno de Javier Milei implementó una serie de cambios en el sistema de salud privado argentino. Las modificaciones fueron oficializadas ayer con una serie de resoluciones de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
A grandes rasgos, el Gobierno fijó restricciones a la cobertura de medicamentos y prácticas a los afiliados a prepagas y obras sociales, a la vez que implementó medidas para organizar y limitar el acceso al sistema de pago previo a monotributistas y pequeños contribuyentes.
Las novedades impactan en un universo de cerca de 11 millones de personas en todo el país.
Con la Resolución 3934/24, el Gobierno nacional dio luz verde a las prepagas (como Osde, Omint, Swiss Medical y Medifé, entre otras) a limitar las coberturas de los afiliados de planes médicos cerrados.
A partir de ahora, sólo profesionales incluidos en las cartillas de cada plan podrán prescribir medicamentos, prácticas (radiografías, laboratorios, resonancias y ecografías, entre muchas otras) y tratamientos para que los pacientes soliciten la cobertura o el reintegro en las prestadoras de salud.
Los planes cerrados son aquellos que no admiten reintegro. Los abiertos, en tanto, permiten esta modalidad. Los cambios afectan sólo a los primeros, por lo que los reintegros siguen funcionando normalmente, pero circunscritos únicamente a las coberturas de modalidad abierta.
Los planes abiertos son, en general, más caros que los cerrados en la mayoría de las prepagas.
Cualquier médico, no
Desde la SSS dijeron que las prescripciones no podrán estar firmadas “por un médico cualquiera” y que la demanda debe provenir sólo de prestadores registrados.
Básicamente, la medida implica que el afiliado ahora deberá atenderse exclusivamente con prestadores incluidos en la cartilla de su plan, porque si no lo hace, lo que éste le recete no será autorizado. La alternativa es elevar su prestación a un plan abierto, pero más costosos.
Las resoluciones están firmadas por el titular de la SSS, Gabriel Oriolo, quien trabajó durante tres décadas en distintas funciones dentro del Grupo Osde.
El funcionario dijo que la norma se orienta a todos los llamados agentes de salud, donde están incluidas las prepagas y las obras sociales, y que se produce en el contexto de un “elevado número de recetas prescriptas por médicos no especialistas, que no tienen contacto ni un análisis de la historia clínica y emiten un diagnóstico presuntivo inadecuado”.
En declaraciones radiales, Oriolo dijo que se estaba afectando financieramente al sistema especialmente en lo que tiene que ver con medicamentos de alto precio. “Emitimos esta norma con la idea de no comprometer al sistema de salud, porque ese medicamento lo paga la obra social y tiene el mecanismo de reintegro”.
“Estos medicamentos de alto precio son los de uso frecuente, en general se los llama de ‘casos catastróficos’, y en muchos casos se prescriben sin saber el beneficio”, aclaró.
Las nuevas normativas también dicen que los planes de salud ofrecidos por los distintos agentes del seguro de salud deberán acompañar, por cada plan y de forma detallada, la cartilla de prestadores. Allí deberán estar explicitados los profesionales, los centros médicos y los prestadores habilitados para ofrecer servicios médicos en el marco de cada plan.
Además, las prepagas deberán exponer de forma clara si los planes son cerrados o abiertos, especificando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares.
Monotributistas
Por otra parte, también se oficializó por un decreto (el 955/24 de la SSS), el acceso de monotributistas y pequeños contribuyentes a planes de salud.
Con la idea de promover un “acceso eficiente y equitativo al sistema de cobertura de salud” y asegurar que “no afecta ni altera los derechos y obligaciones ya consolidados con anterioridad”, el Gobierno estableció que las prepagas podrán no aceptar como afiliados a beneficiarios del régimen del monotributo y a pequeños contribuyentes.
El nuevo mecanismo determina que estos grupos de personas deberán inscribirse en un registro específico que se creará de Agentes de Seguro de Salud para la Cobertura Médico Asistencial de Pequeños Contribuyentes. Allí, deberán escoger en una lista de prestadores que se hayan incluido.
Desde el Gobierno aseguraron que esto impacta en los usuarios nuevos del sistema y no afecta a los beneficiarios que ya estén adheridos a planes actuales, los que tienen los derechos y obligaciones vigentes y no los perderán.
“Las personas adheridas al régimen de pequeños contribuyentes podrán optar libremente por cualquiera de las entidades inscriptas en el registro, debiendo permanecer por lo menos 12 meses en la agencia seleccionada. El titular y cada integrante del grupo familiar tendrán la cobertura prevista en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE). Vencido el plazo, podrán optar por una nueva entidad si así lo desean”, dijo la SSS, organismo encargado de regular a las obras sociales y las prepagas. Según dijeron, en la práctica actual, los monotributistas y pequeños contribuyentes ya se encontraban con el rechazo de las prepagas al querer afiliarse.
Triangulación
Las nuevas medidas se producen a días de que se oficializara que las prepagas deberán inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro de Salud y así dejar de triangular fondos con las obras sociales.
La Resolución 3284/2024 de la SSS de comienzos del mes de octubre decía que las compañías de salud deberán declarar que dejan de tener convenios con obras sociales o sindicatos que funcionan de intermediarios en el pago de los servicios por parte de los afiliados.
Según las cifras del Gobierno nacional, el proceso de triangulación con las obras sociales recaudaba mensualmente $ 8600 millones, dado que la intermediación puede costar entre un 3% y 7% según el caso.
