Afiliados que van a un profesional de manera particular pagan entre $ 20 mil y $ 50 mil una consulta de elite, pero se llevan una catarata de estudios por hacer, de alta complejidad, que debe asumir la obra social. En muchos casos, todos los estudios que existan, de una. Total, alguien paga.
Afiliados que tienen una prepaga y mediante ella se atienden con un profesional, pero usan las órdenes de otro financiador cuando tienen que comprar los remedios. Total, alguien paga.
Médicos cirujanos que prescriben tratamientos oncológicos como el Keytruda, cuya dosis cuesta $ 8 millones y se aplica cada 21 días, durante muchos meses. No es especialista en la patología tratada, pero receta. Total, alguien paga.
Pacientes que, muchas veces entusiasmados por algunos profesionales, o en el marco de una situación de salud extremadamente grave, se vuelven grandes defensores de tratamientos de dudosa efectividad, todavía no probados o en etapas preliminares de ensayo clínico. Carísimos, por supuesto. Total, alguien paga.
Afiliados que hacen juicio a su obra social para reclamar el reintegro del 100% de una prótesis que se colocó con un médico no prestador en un centro médico no prestador de esa obra social.
Laboratorios que convencen a algunos profesionales, y estos a sus pacientes, de que la droga C, por caso, es la única posible para esa patología. Obvio, nadie en el sistema tiene peso suficiente para advertirles, tanto al paciente como al profesional, que primero hay que probar la droga A y luego la B. Total, alguien paga la C. Y si el financiador (sea una prepaga, una obra social sindical, Pami o Apross) se rehúsa a pagar, siempre aparece un juez que da lugar a un amparo que hay que cumplir en 48 horas.
Médicos que ante tres opciones de tratamiento con la misma droga, pero a precios sideralmente distintos, eligen siempre la más cara. Un ejemplo es bevacizumab, un monoclonal que se utiliza para el tratamiento del cáncer, pero que se aplica también para tratar la degeneración macular húmeda del ojo y la enfermedad ocular diabética.
La droga de un laboratorio multinacional cuesta $ 3,9 millones; la de otro, $ 3,1 millones, y el monoclonal en sí mismo, $ 600 mil. Una obra social con más de 500 mil afiliados sostiene que el 80% de los pacientes se cura con la más económica, pero sus oftalmólogos (hasta que se pusieron firmes) recetaban siempre la más cara. No la niegan, pero dicen que primero hay que probar con la más económica. Las sospechas están siempre a la orden del día.
Un sistema agotado
Estas son algunas de las postales que se repiten a diario y que han llevado a que los financiadores de la salud, que hasta hace una década gastaban el 20% de sus ingresos en medicamentos, hoy orillen el 50%. El “total, alguien paga” está llevando el sistema al muere, porque los recursos son finitos y los gastos, en escalada. Encima, con salarios reales en caída o con extras no remunerativos que no llegan a la salud.
El barril es infinito, no tiene fondo. Hay cada vez más innovación tecnológica en la medicina y, por supuesto, todo es cada vez más costoso. Acostumbrado a que nunca nadie diga “no” o ponga algún criterio de racionalidad, el sistema se desbocó. El hilo ya se cortó: el paciente sufre las consecuencias. Hay cada vez menos profesionales en la cartilla de prestadores, los turnos se consiguen con suerte a los dos o tres meses, y los agentes de salud que se quedan cobran dos pesos con cincuenta, porque la mitad de lo que hay para repartir se va en gastos muchas veces turbios, ineficientes o excesivos.
Hace años que todos los financiadores, asediados por los amparos y por costos inmanejables, reclaman un límite. La solución de fondo sería redefinir el Plan Médico Obligatorio, que tuvo 40 extensiones por ley en los últimos 20 años, siempre bancadas con el mismo bolsillo.
Se sugiere una canasta básica de prestaciones de primer nivel; otra de segundo y otra de tercer nivel, cada una con costos y con cobertura bien definidos. Hoy el aporte promedio total de cada afiliado al sistema de seguridad social es de $ 50 mil. El medicamento Vimizin, una terapia de reemplazo enzimático para tratar el síndrome de Morquio, cuesta $ 210 millones al mes. Como esos casos, hay cientos.
Lo segundo sería la creación de la prometida agencia de evaluación de tecnología médica, una especie de Anmat específica, que defina qué está probado y qué no en el mundo. En Estados Unidos o en Europa, la Justicia no hace lugar a ninguna prestación que no esté contratada en la canasta prestacional. Y, menos que menos, si no está probada.
Lo tercero es la reciente resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud, que puso un límite hasta tanto se definan las medidas de fondo. Ningún médico que no sea propio de la obra social o de la prepaga puede indicar medicamentos o estudios médicos. Ergo, debe considerar la historia clínica y avalar el pedido con un diagnóstico exhaustivo y adecuado. La noticia es celebrada entre los financiadores. Creen que entre el 20% y el 30% del gasto se puede acotar aplicando esta resolución.
Es una regla de negocio la que se acaba de imponer: que el financiador defina qué coberturas ofrece, en qué lugares, con qué médicos. Deberán ser claros y específicos, porque la competencia está abierta. Y si hay una junta médica que evalúe el tratamiento propuesto por el profesional, esta deberá ser clara y expeditiva. Y si hay terapias de última generación que pueden salvarle la vida a un paciente, tienen que ser una opción posible para quien no la puede pagar. Pero cuando el sistema le dice que “sí” a todo sin fijarse qué autoriza y por qué, total alguien paga, se funde. En ese punto estamos.
